维奈克拉片

【不良反应】
由于临床试验是在各种不同条件下进行的,所以在-种药物临床试验中观察到的不良事件发生率不能直接与另- -种药物临床试验中的发生率进行比较,可能也无法反映临床实践中的发生率。 基于在新诊断的AML患者中进行的一项非随机试验(见[临床试验])评价了本品(每日剂量400mg)联合阿扎胞苷(n= 67)的安全性。接受本品联合阿扎胞苷治疗的患者，其暴露持续时间的中位数为6.5个月(范围: 0.1~31.9个月)。 最常见的不良反应(230％，任何级别)为恶心、腹泻、便秘、中性粒细胞减少症、血小板减少症、出血、外周水肿、呕吐、疲劳、发热性中性粒细胞减少症、皮疹和贫血。 75％的患者报告了严重不良反应。最常见的严重不良反应(25％)为发热性中性粒细胞减少症、肺炎(不包括真菌性肺炎)、脓毒症(不包括真菌性脓毒症)、呼吸衰竭和多器官功能障碍综合征。 治疗后30天内的致死性药物不良反应的发生率为1.5％。未见发生率≥2％的不良反应。21％的患者因不良反应终止给药。导致终止给药的最常见不良反应(>2％)为发热性中性粒细胞减少症和肺炎(不包括真菌性肺炎)。 61％的患者因不良反应而中断给药。导致中断给药的最常见不良反应(25％)为中性粒细胞减少症、发热性中性粒细胞减少症和肺炎(不包括真菌性肺炎)。 12％的患者因不良反应而降低剂量。导致剂量降低的最常见不良反应(>5％)为中性粒细胞减少症。 接受本品联合阿扎胞苷治疗的新诊断AML患者中报告的不良反应参见表4。 
【禁忌】
无 
【注意事项】
肿瘤溶解综合征 高肿瘤负荷的患者在接受本品治疗时，报告了肿瘤溶解综合征的发生，包括致死性事件和需要透析的肾功能衰竭。 本品可引起肿瘤细胞迅速减少。因此，在初始给药和爬坡期内有发生TLS风险。本品首次给药后6~ 8小时和每次剂量增加时，如发生符合TLS的血生化指标变化，需对此进行及时处理。 TLS风险是会基于包括肿瘤负荷和合并症在内的多种因素而连续存在。肾功能不全会进.一步增加发生 TLS的风险。需要对患者进行风险评估并进行适当TLS预防治疗，包括水化和抗高尿酸血症药物。监测血生化指标，并对异常进行及时管理，必要时可中断给药。随着整体风险增加，需采取更积极的措施(如静脉补液、频繁监测、住院治疗等) (见[用法用量])。 在初始给药和爬坡期内，本品与P-gp抑制剂或强效或中效CYP3A抑制剂同时使用，会增加本品暴露，可能增加Tls风险。与强效或中效CYP3A抑制剂或P-gp抑制剂合用时，应降低本品的剂量(见[用法用量]和[药物相互作用])。 中性粒细胞减少症 在接受本品联合阿扎胞苷治疗的患者中，98％~100％患者的中性粒细胞计数会较基线减少。中性粒细胞减少症在后续疗程中可能反复出现。 在整个治疗期内需监测全血细胞计数。发生严重的中性粒细胞减少症时，暂停用药和恢复用药的具体信息参见表2 (见[用法用量])。建议采用支持性措施，包括抗感染治疗和使用生长因子等(例如，G-CSF)。 感染 在接受本品治疗的患者中曾发生过致死性和严重的感染，如感染性肺炎和脓毒症(见[不良反应])。 需密切监测患者的感染体征和症状，并及时治疗。若发生3级及4级感染，需中断本品治疗直至恢复，剂量恢复参见表2 (见[用法用量])。 免疫接种 在本品治疗前、治疗期间和治疗后，B细胞恢复前不得接种减毒活疫苗。尚未对本品治疗期间或治疗后接种减毒活疫苗的安全性和疗效进行研究。应告知患者接种疫苗可能效果不.佳。 胚胎-胎儿毒性 根据本品作用机制和动物试验中的发现，妊娠女性服用本品可能会造成胚胎-胎儿毒性。在小鼠中进行的一项胚胎-胎仔研究中,对妊娠小鼠给药,且使小鼠的暴露量等同于以400mg每日推荐剂量对患者给药所达到的暴露量，可导致着床后流产和胎仔体重降低。 应告知孕妇维奈克拉对胎儿的潜在危害。建议育龄女性在使用本品治疗期间以及末次给药后至少30天内避免妊娠(见[孕妇及哺乳期妇女用药])。 在硼替佐米和地塞米松基础上加用维奈克拉治疗多发性骨髓瘤患者致死亡率增加 在复发性或难治性多发性骨髓瘤患者中开展的一项随机试验(BELLINI;NCT02755597)中，在硼替佐米 地塞米松基础上加用维奈克拉(非维奈克拉适应症的用途)导致死亡率增加。在管理良好的临床试验之外，不建议维奈克拉与硼替佐米 地塞米松联合治疗多发性骨髓瘤患者。 
【孕妇及哺乳期妇女用药】
妊娠 根据在动物试验中观察到的结果及其作用机制(见[药理毒理]),妊娠女性服用本品可能会造成胚胎-胎儿毒性。尚无可用的数据表明妊娠女性服用本品会出现药物相关风险。在器官形成期，小鼠接受维奈克拉给药，当其暴露量为人类暴露量(基于在推荐的400 mg每日剂量下的AUC)的1.2倍时，维奈克拉具有胎仔毒性。应告知妊娠女性本品对胎儿的潜在风险。 尚不清楚在适用人群中主要出生缺陷和流产的背景风险预测值。所有妊娠都有先天缺陷、流产或其他不良后果的背景风险。 哺乳 尚无人乳中存在本品分泌、对接受母乳喂养婴儿的影响、或对乳汁分泌影响的相关数据。 当对哺乳大鼠给药时，维奈克拉出现在乳汁中(见[药理毒理])。 由于接受母乳喂养的婴儿有发生潜在的严重不良反应的可能性,因此建议女性在本品治疗期间以及末次给药后1周内停止母乳喂养。 育龄女性和男性 妊娠妇女使用本品可能会对胎儿造成伤害(见[注意事项)。 妊娠检测. 育龄女性在开始本品给药前需接受妊娠检测。 避孕 建议育龄女性在本品治疗期间以及最后一次给药后至少30天内进行有效避孕。不孕不育 根据动物中的研究结果，本品治疗可能会导致男性的生育能力受损(见[药理毒理)。 
【儿童用药】
尚未确立本品在儿童患者中的安全性和有效性。 
【老年用药】
在临床试验中,接受本品联合阿扎胞苷治疗的67例患者中, 96％的患者年龄>65岁，63％的患者年龄>75岁。 在AML患者中进行的本品临床研究中，未入组足够数量的年轻成年人，无法确定65岁及以上的患者与年轻患者在应答方面是否存在差异。 
【药物相互作用】
其他药物对本品的影响 强效或中效CYP3A抑制剂或P-gp抑制剂 本品与强效或中效CYP3A抑制剂或P-gp抑制剂同时使用，可使维奈克拉的Cma x和AUC0-INF增加(见[药代动力学])，这可能增加本品包括TLS在内的毒性风险(见[注意事项])。 在AML患者中，需调整本品的剂量并严密监测其不良反应(见[用法用量])。 在强效或中效CYP3A抑制剂或P-gp抑制剂终止给药后2~3天，恢复与抑制剂伴随用药前的本品剂量(见[用法用量])。 在本品治疗期间，避免食用葡萄柚产品、塞维利亚橘子和杨桃，因为它们含有CYP3A抑制剂。 强效或中效CYP3A诱导剂 本品与强效CYP3A诱导剂同时使用可使维奈克拉的Cmax和AUC0-INF降低(见[药代动力学])，这可能会降低本品的疗效。应避免强效CYP3A诱导剂或中效CYP3A诱导剂与本品同时使用。 本品对其他药物的影响 华法林 本品与华法林同时给药会导致华法林的Cmax和AUC0-INF增加(见[药代动力学])，这可能会增加出血的风险。应严密监测接受本品与华法林同时给药患者的国际标准化比值(INR)。 P-gp底物 本品与P-gp底物同时给药会导致P -gp底物的Cmax和AUC0-INF增加(见[药代动力学]),这可能会增加这些底物的毒性。应避免本品与P-gp底物同时使用。若必须同时使用P-gp底物，需在本品给药前至少6小时进行P-gp底物单独给药。 
【药物过量】
本品无特效解毒剂。若患者服药过量,对患者进行严密监测并提供适当的支持治疗;在剂量爬坡期内，中断本品给药，且密切监测患者的TLS以及其他毒性体征和症状(见[用法用量])。基于维奈克拉的较大分布容积和广泛蛋白结合,透析不太可能显著清除维奈克拉。 
【临床试验】
在年龄≥75岁或因合并症(符合下述标准中的一项或多项)不适合接受强诱导化疗的新诊断的AML患者中对本品进行了研究:基线ECOG体能状态评分为2-3、严重的心脏或肺部合并症、中度肝功能损害、CLcr <45 mL/min或其他合并症。基于完全缓解率(CR) 和CR持续时间确定疗效。 研究M14-358 M14-358是一项在新诊断的AML患者中进行的本品联合阿扎胞苷(n=84)治疗的非随机、开放的临床试验。在该研究的患者中，67例患者接受了阿扎胞苷联合治疗，患者为年龄在75岁或以上，或者因合并症不能接受强诱导化疗。 患者接受维奈克拉400mg (剂量爬坡后的最终剂量)，每日一次(见[用法用量] )给药。在剂量爬坡期间，患者接受TLs预防并住院监测。阿扎胞苷从第1疗程第1天开始, .在每个28天疗程的第1-7天给予75 mg/m2,静脉注射或皮下注射。患者持续接受治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。在临床试验中,通过降低阿扎胞苷剂量处理血液学毒性，参见阿扎胞苷说明书。 人群的基线人口统计学和疾病特征参见表6。 本品联合阿扎胞苷的中位随访时间为7.9个月(范围: 0.4~ 36个月)。在分析时，达到CR的患者，缓解持续的中位时间为5.5个月(范围: 0.4~30个月)。缓解持续时间定义为首次记录CR到数据截至日期或者CR到复发的时间。 接受本品联合阿扎胞苷治疗的患者,达到首次CR或CRh的中位时间为1.0个月(范围:0.7至8.9个月)。 在接受本品联合阿扎胞苷治疗的患者中，7.5％ (5/67) 的患者随后接受了干细胞移植。 该研究另外入组了17例患者(年龄范围: 65~74岁)，未患有无法接受强诱导化疗的已知合并症，接受了本品联合阿扎胞苷治疗。17例接受本品联合阿扎胞苷治疗的患者的CR率为35％ (95％CI: 14％， 62％)。CRh率为41％ (95％CI: 18％，67％)。7例(17％)患者随后接受了干细胞移植。 心脏电生理研究 在一项176例血液学恶性肿瘤经治患者中开展的开放性、单臂研究中,评估了本品高达1200mg、每日一次(批准的最大推荐剂量的2倍)、多次给药对QTc间期的影响。本品对QTc间期无较大影响(即>20ms)，维奈克拉暴露和QTc间期变化之间无相关性。 
【药理毒理】
药理作用 维奈克拉(Venetoclax) 是选择性的、口服可吸收的BCL-2 (-种抗凋亡蛋白)小分子抑制剂。已有研究显示BCL-2在CLL细胞和AML细胞内过度表达,介导肿瘤细胞的存活，并与化疗药物耐药性相关。维奈克拉通过直接与BCL-2蛋白结合,取代促凋亡蛋白(如BIM)与BCL-2蛋白的结合，引发线粒体外膜通透性增加和半胱天冬酶的活化，帮助恢复凋亡过程。非临床研究显示，维奈克拉对过度表达BCL-2的肿瘤细胞有细胞毒活性。 毒理研究 遗传毒性 维奈克拉的细菌致突变(Ames)试验、人外周血淋巴细胞体外染色体畸变试验结果均为阴性。维奈克拉剂量达835mg/kg时，小鼠体内骨髓微核试验结果为阴性。代谢产物M27的Ames和染色体畸变试验结果均为阴性。 生殖毒性 采用雄性、雌性小鼠开展了生育力和早期胚胎发育研究。研究中评估交配、生育力、着床后的胚胎发育。维奈克拉剂量达600 mg/kg/天时，对发情周期、交配、生育力、黄体、子宫内着床或每窝存活胎仔数未见影响。但是，基于犬在暴露量低至0.5倍人用剂量400mg的暴露量(以AUC计)时可观察到睾丸毒性(生殖细胞损失)，维奈克拉对男性生育力存在风险。 胚胎-胎仔发育研究中，妊娠小鼠和妊娠兔在器官发生期给予维奈克拉。维奈克拉150mg/kg/天(以AUC计，母体暴露量约为人每天400 mg时暴露量的1.2倍)引起小鼠着床后流产增加和胎仔体重降低，在小鼠和兔中均未见致畸性。 哺乳期大鼠于分娩后第8至10天单次经口给予维奈克拉150mg/kg,维奈克拉的乳汁含量比血浆含量低1.6倍。乳汁中主要为原型药物(维奈克拉)和三种痕量水平的代谢产物。 致癌性 尚未开展维奈克拉的致癌性研究。 幼龄动物毒性 幼龄动物毒性试验中，小鼠于出生后第7至第60日经口给予维奈克拉10、30、100mg/kg/天，≥30mgkg/天可见毒性反应的临床表现包括活动性下降、脱水、皮肤苍白和弓背; 100mg/kg/天可见死亡和对体重的影响;与维奈克拉相关的其他反应为>10mg/kg/天的淋巴细胞可逆性降低。10mg/kg/天剂量约为在临床上给予20 kg体重儿童400mg的剂量的0.06倍(以mg/m2计)。 其他毒性 维奈克拉可引起犬多种组织(包括胆囊、胰腺外分泌部和胃)出现微小至轻度的单细胞坏死，但未见组织完整性的破坏或器官功能障碍的证据。经过4周给药期和随后的4周恢复期,部分组织中仍存在极少量单细胞坏死，尚未评估更长给药周期或恢复期后的可逆性。 对犬约3个月连续每天给予维奈克拉后，维奈克拉可引起由于黑色素损失导致的犬毛逐渐变白。 
【药代动力学】
在低脂肪餐的同时服用维奈克拉(每日-一次，400 mg剂量)，其稳态Cmax的平均值(土标准差)为2.1 1.1mcg/ mL, AUC0-24h 为32.8 16.9mcg*h/mL。在150-800 mg剂量范围(批准的最大推荐剂量的0.25-1.33倍)，维奈克拉的稳态AUC呈比例性增加。维奈克拉的药代动力学不随时间改变。 吸收 在非空腹条件下多次口服给药，给药后5-8小时达到维奈克拉最大血药浓度。 食物影响 相比于空腹条件下，低脂肪餐(约512千卡、25％脂肪卡路里、60％碳水化合物卡路里和15％蛋白卡路里)和高脂肪餐(约753千卡，55％脂肪卡路里、28％碳水化合物卡路里和17％蛋白卡路里)条件下进行维奈克拉给药，维奈克拉暴露分别增加约3.4倍和5.1-5.3倍。 分布 在1-30微摩尔(0.87-26 mcg/mL)浓度范围内，维奈克拉与人血浆蛋白高度结合，且血浆非结合分数<0.01。平均血液血浆比为0.57。患者中维奈克拉的表观分布容积(Vdss/F)范围为256-321 L。 消除 维奈克拉的终末消除半衰期约为26小时。 代谢 体外研究表明，维奈克拉主要经CYP3A代谢。血浆内主要代谢物为M27,在体外其抗BCL-2的活性比维奈克拉的活性低至少58倍，其AUC为原型药物AUC的80％。 排泄 健康受试者单次口服放射性标记[4C]-维奈 克拉200mg后，在9天内，在粪便中回收>99.9％的剂量(原型药物为20.8％)，且<0.1％的剂量排 泄至尿液。 特殊人群 基于年龄(19-93岁)、 性别、种族(白人、黑人、亚洲人等)、体重、轻度至重度肾功能损害(CLcr 为15-89 mL/min，通过Cockcroft-Gault计算)或轻度至中度肝功能损害(总胆红素正常且天冬氨酸转氨酶(AST) >正常值上限(ULN)或总胆红素为ULN的1-3倍)研究中，未见维奈克拉药代动力学具有临床显著差异。尚不确定CLcr < 15 mL/min或透析对维奈克拉药代动力学的影响。 肝功能损害患者 重度肝功能损害受试者单次服用本品50 mg后，维奈克拉的系统暴露量(AUCo.nNr) 比肝功能正常受试者高2.7倍(见[用法用量])。在轻度或中度肝功能损害受试者与肝功能正常受试者之间，维奈克拉的系统暴露量未见临床相关差异。 药物相互作用研究 临床研究 当与阿扎胞苷、阿奇霉素、阿糖胞苷、地西他滨、胃酸减少类药物或利妥昔单抗同时使用时，未观察到维奈克拉在药代动力学中的临床显著差异。 酮康唑 酮康唑(一种强效CYP3A抑制剂、P-gp 抑制剂和BCRP抑制剂)以400 mg的剂量,每日一次，连续7天，与维奈克拉同时给药，使维奈克拉的Cmax和AUC0-INF分别增加130％和540％ (见[药物相互作用])。 利托那韦 利托那韦(一种强效CYP3A抑制剂、P-gp 抑制剂和OATP1B1/B3抑制剂)以50 mg的剂量，每日一次，连续14天，与维奈克拉同时给药，使维奈克拉的Cmx和AUC0-INF分别增加140％和690％ (见[药物相互作用])。 泊沙康唑 与维奈克拉400 mg单独给药相比，泊沙康唑( 一种强效CYP3A抑制剂和P-gp抑制剂)以300mg的剂量连续7天与本品50mg和100mg同时给药，使维奈克拉的Cmax分别升高了61％和86％。维奈克拉AUC24分别升高了90％和144％。 利福平 利福平600 mg(一种OATP1B1/B3抑制剂和P-gp抑制剂)单剂量与维奈克拉同时给药，使维奈克拉的Cmax和AUC0-INF分别增加106％和78％。利福平600 mg (一种强效CYP3A诱导剂)每日--次，连续13天与维奈克拉同时给药，使维奈克拉的Cmax和AUC0-INF分别降低了42％和 71％ (见[药物相互作用])。 华法林 本品400mg单剂量与华法林5mg同时给药，使R-华法林和S-华法林的Cmax和AUC0-INF增加18％至28％(见[药物相互作用])。 地高辛 本品100mg单剂量与地高辛(一种P-gp底物) 0.5mg同时给药，使地高辛Cmax和AUC0-INF分别增加35％和9％ (见[药物相互作用])。 体外研究 维奈克拉不是CYP1A2、CYP2B6、 CYP2C19、 CYP2D6或CYP3A4的抑制剂或诱导剂。维奈克拉为CYP2C8、CYP2C9 和UGT1A1的弱效抑制剂。 维奈克拉并非UGT1A4、UGT1A6、UGT1A9 或UGT2B7的抑制剂。 维奈克拉为P-gp抑制剂和BCRP抑制剂和底物，和OATP1B1弱效抑制剂。 维奈克拉不是0ATP1B3、OCT1、0CT2、OAT1、0AT3、MATE1或MATE2K抑制剂。遗传药理学 0ATP1B1转运体表型对维奈克拉暴露量无影响。 药效动力学 基于对有效性的暴露效应分析，在AML患者的临床研究中观察到药物暴露可能与更 高的缓解相关。基于对安全性的暴露效应分析，在AML患者的临床研究中观察到药物暴露可能与某些安全性事件更高的发生率相关。 

维奈克拉片(唯可来)说明书