注射用阿替普酶

【爱通立不良反应】
概述
本品不良反应的发生频率分类依照MedDRA中的定义\"。*MedDRA频率分类:很常见1>1/10 常见> 1/100和≤1/10 不常见: > 1/1,000和≤ 1/100 罕见> 1/10000和≤1/1, 000 非常罕见 ≤1/10, 000
频率未知* (不能从现有数据估计)
除了治疗脑卒中时发生的颅内出血和治疗心肌梗死时发生的再灌注后心律失常,没有医学依据能够假设爱通立在治疗肺栓塞和急性缺血性脑卒中时的副作用与其治疗心肌梗死时所发生的副作用在数量和程度上有所不同。
出血
与本品相关的最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/或血红蛋白下降:
很常见: 治疗急性缺血性脑梗死患者时颅内出血是主要的不良反应(如脑出血，脑血肿，出血性脑卒中，脑卒中的出血性转变，颅内血肿，蛛网膜下腔出血)可达15 ％，但不会引起整体死亡率和致残率的增加血管损伤处出血(如血肿)
常见: 治疗急性心肌梗死和急性肺栓塞患者时发生的颅内出血(如脑出血，脑血肿，出血性脑卒中，脑卒中的出血性转变,颅内血肿,蛛网膜下腔出血)
咽部出血
胃肠道出血(如胃出血，胃溃疡出血，直肠出血，呕血，黑便，口部出血，牙龈出血)
瘀斑
泌尿生殖器出血(如血尿，泌尿道的出血)
注射部位处出血(穿刺部位处出血，导管放置部位处血肿，导管放置部位处出血)
不常见: 肺出血(如咯血，胸腔积血,呼吸道出血) 鼻出血 耳出血
罕见: 眼出血 心包积血 腹膜后出血(如腹膜后血肿)
频率未知*: 实质脏器的出血(如肝脏出血)
死亡和永久残疾的报告见于发生脑卒中(包括颅内出血)和其他严重出血事件的患者。
如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。因本品的半衰期短，对凝血系统i影响轻微，所以一般不必给予凝血因子。大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗,扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。如在出血发生的4小时内已使用肝素,则应考虑使用鱼精蛋白。 对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冰冻血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。通过输注冷沉淀物达到纤维蛋白原的目标值1克/升。抗纤维蛋白溶解剂可作为最后一种治疗选择。
免疫系统异常
罕见: 过敏/过敏祥反应(如:过敏反应包括皮疹，荨麻疹，支气管痉挛，血管源性水肿，低血压，休克，或其他与过敏反应有关的症状。)
非常罕见: 严重的过敏反应
如果发生了过敏反应，就应采用常规的抗过敏治疗。在这种情况下，会同时给大部分患者给予血管紧张素转换酶抑制剂。尚不清楚本品可致的明确过敏反应(IgE介导型)。在极少的例子中可以观察到短暂生成阿替普酶的抗体并且滴度低，但是这并不能形成一一个临床相关的结论。
神经系统异常
非常罕见: 与神经系统相关的事件(如癫痫发作，惊厥，失语，言语异常，谵妄，急性脑综合症，激越，意识模糊，抑郁，精神病), 通常与同时发生的缺血性或出血性脑血管疾病相关
心脏系统异常
和其他的溶栓药物一一样，下 列不良事件可由心肌梗死和/或溶栓治疗引起
很常见: 再缺血/心绞痛，低血压和心力衰竭/肺水肿，常见: 心脏停搏，心源性休克和再梗塞
不常见: 再灌注后心律失常(如心律不齐，期外收缩，I° 至完全的房室传导阻滞，房颤/房扑，心动过缓，心动过速，室性心律不齐，室性心动过速/室颤，电机械分离[EMD])
二尖瓣反流，肺栓塞，其他系统组织的栓塞/脑栓塞，室间隔缺损
这些事件可能有生命危险甚至导致死亡。
再灌注性心律失常可导致心脏骤停，能危及生命，可能需要给予常规的抗心律失常治疗。
血管异常
罕见: 血栓栓塞，可导致相关脏器发生相应后果
胃肠道异常
罕见: 恶心(也发生于心肌梗死症状)
频率未知*: 呕吐(也发生于心肌梗死症状)
未分类的
不常见: 血压下降
频率未知*: 体温升高
损伤，中毒和操作并发症
频率未知*; 胆固醇结晶栓塞，可导致相关器官发生相应后果
外科和医学程序
频率未知*: 输血(必要时)
*不良反应频率来源于上市后的数据。该频率有95％的可能性不大于“罕见”,也有可能会更低。由于这些不良反应不是来源于同一个临床试验数据库( 8299例),因此不能估i计频率的精确数值。

【爱通立禁忌】
对本品的活性成份和任何其他组成成份过敏者。 本品不可用于有高危出血倾向者，如： - 目前或过去6个月中有显著的出血疾病 - 已知出血体质 - 口服抗凝血药，如华法令 - 显著的或是近期有严重的或危险的出血 - 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 - 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态 - 有中枢神经系统病变史或创伤史(如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术) - 最近(10天内)曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺(如锁骨下或颈静脉穿刺) - 严重的未得到控制的动脉高血压 - 细菌性心内膜炎或心包炎 - 急性胰腺炎 - 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史 - 出血倾向的肿瘤 - 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压(食管静脉曲张)及活动性肝炎 - 最近3个月内有严重的创伤或大手术 治疗急性心肌梗死时的补充禁忌： - 出血性卒中病史或不明起因的卒中病史 - 过去6个月中有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的病史，3小时内发生的缺血性脑卒中除外 治疗急性肺栓塞时的补充禁忌： - 出血性卒中病史或不明起因的卒中病史 - 过去6个月中有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的病史，3小时内发生的缺血性脑卒中除外 治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌： - 缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间 - 开始治疗前神经功能缺陷轻微或症状迅速改善 - 经临床(NIHSS]25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中 - 脑卒中发作时伴随癫痫发作 - CT扫描显示有颅内出血迹象 - 尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血 - 48小时内曾使用肝素且凝血活酶时间高于实验室正常值上限 - 有脑卒中史并伴有糖尿病 - 近3个月内有脑卒中病史 - 血小板计数低于100×109/L - 收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压在限制范围内 - 血糖低于50mg/dl或高于400mg/dl 儿童及老年患者用药： 本品不能用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者治疗。

【爱通立注意事项】
必须有足够的监测手段才能进行溶栓/纤维蛋白溶解治疗。只有经过适当培训且有溶栓治疗经验的医生才能使用本品，并且需有适当的设备来监测使用情况。建议在备有标准复苏装置和药物的地点使用爱通立进行治疗。
过敏
治疗之后没有观察到与重组人类组织型纤溶酶原激活物分子结合的持续性抗体的形成。
本品没有重复用药的系统经验。与本品给药有关的过敏反应是罕见的，过敏反应是由于对阿替普酶活性物质过敏、庆大霉素(生产过程中的痕量残留)或其他辅料引起的。装有阿替普酶药粉的瓶塞中含有天然橡胶(乳胶的衍生物) ,这种橡胶可以引起过敏反应。一旦发生了过敏反应，应停止给药，并且采取适当的治疗。
老年患者颅内出血的危险增加，因此，对老年患者应仔细权衡使用本品的风险及收益。 到目前为此，本品用于儿童和青少年的经验还很有限。 如同其他所有溶栓剂，应该慎重权衡预期治疗收益和可能出现的危险，特别是对于以下患者： - 较小的近期损伤，如活组织检查、主要血管的穿刺、肌肉注射及复苏时采用的心脏按压； - 在[禁忌]中未曾提及的出血倾向； 避免使用硬质导管。
接受口服抗凝剂治疗的患者:
当在对产品进行适当的抗凝血活性检测中发现没有临床相关活性时,可以考虑应用本品，如维生素K拮抗剂INRs1.3, 或其他相关的测试显示结果在正常上限内。
治疗急性心肌梗死和急性肺栓塞时的补充注意事项:
本品的用量不应超过100mg,否则颅内出血的发生率可能增高。应确保本品的剂量遵从[用法用量]中的规定。
本品重复用药的经验有限，使用本品一般不引起过敏反应。如发生过敏样反应，应停止滴注本品并给予相应的治疗。
应该慎重权衡预期治疗收益和可能出现的危险，特别是对于收缩压高于160毫米汞柱的患者。
GPIIb/IIIa拮抗剂： 合并GPIIb/IIIa拮抗剂的治疗可增加出血的危险。
治疗缺血性脑卒中时的补充注意事项：
特别注意
只有神经专科已经过培训的且有经验的医师才能进行相应治疗。
特殊注意事项，收益/风险比可能下降：
与治疗其他适应症相比，本品用于急性缺血性脑卒中治疗时颅内出血的风险明显增加，因为出血主要发生在梗塞部位。需特别注意以下情况： - 所有[禁忌]中包括的事项以及所有可能增加出血风险的情况 - 微小的尚无症状的脑动脉瘤 - 预先经阿司匹林治疗的患者可能有更大的脑出血的风险，尤其是在症状发生后没有及时给予本品治疗的。在这种情况下，本品的用量不得超过0.9毫克/公斤体重(最大剂量90毫克)。 如果症状发生已超过3小时，则患者不得再用本品治疗(见[禁忌])，因为会有不良的收益/风险比值，主要基于以下情况： - 随着时间推移，预期的阳性治疗效果会下降 - 患者死亡率增加，尤其是预先经阿司匹林治疗的 - 症状性出血的风险增加 临床经验证明应当在治疗过程中进行血压监测且需延长至24小时。如果收缩压超过180毫米汞柱或舒张压高于105毫米汞柱，建议进行静脉内抗高血压治疗。 在有卒中史或其糖尿病未得到控制的患者，本品治疗的获益降低，但是这些患者仍然可以从治疗中受益。 对于非常轻度的脑卒中患者，治疗风险超过收益(见]禁忌\\)。 对于非常严重的脑卒中患者，其脑出血风险和死亡率均增高(见]禁忌])，不得使用本品治疗。 广泛性梗塞的患者其预后不良的风险很高，包括可能出现严重出血和死亡。对这些患者，应仔细权衡收益/风险比。 随着患者年龄、脑卒中严重性和血糖水平的增高，其预后良好的可能性下降而发生严重功能缺陷、死亡或脑出血的可能性增加，与治疗本身无关。年龄80岁以上，严重脑卒中(经临床诊断或影像学诊断)及血糖基础值小于50mg/dl或大于400mg/dl的患者不得使用本品治疗(见[禁忌])。 其它特殊注意事项： 缺血部位的再灌注可诱发梗塞区域的脑水肿。 由于可能导致出血风险增加，在本品溶栓后的24小时内不得使用血小板聚集抑制剂治疗。

【爱通立孕妇及哺乳期妇女用药】
妊娠和哺乳妇女使用本品的经验非常有限。
已进行的高于人类使用剂量的阿替普酶的非临床研究显示出胎儿不成熟性和/或胚胎毒性,这是继发于药物已知的药理活性。阿替普酶不被认为有致畸作用(参见[药理毒理] )。对于急性的危及生命的疾病，应权衡收益与潜在危险。目前尚不知晓爱通立是否能够泌入乳汁。
没有本品关于生育力的临床数据。已进行的非临床研究显示阿替普酶在生育力上没有副作用(参见[药理毒理] )。

【爱通立儿童用药】
本品不能用于18岁以下的急性脑卒中患者治疗。

【爱通立老年用药】
本品不能用于80岁以上的急性脑卒中患者治疗。

【爱通立药物相互作用】
在急性心肌梗死的患者中，本品与常用药物的相互作用的正规研究尚未开展。在应用本品治疗前、治疗同时或治疗后24小时内使用香豆素类衍生物、口服抗凝剂、血小板聚集抑制剂、普通肝素、低分子肝素和其它抑制凝血的药物可增加出血危险(参见[禁忌])。同时使用血管紧张素转换酶抑制剂可能增加过敏样反应的危险。在出现如此反应的患者中，有大部分患者正在同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的治疗。 合并GPIIb/IIIa拮抗剂的治疗可增加出血的危险。

【爱通立药物过量】
尽管本品具有相对纤维蛋白特异性，但过量后仍会出现显著的纤维蛋白原及其它凝血因子的减少。大多数情况下，停用本品治疗后，生理性再生足以补充这些因子。然而，如发生严重的出血，建议输入新鲜冰冻血浆或新鲜全血，如有必要可使用合成的抗纤维蛋白溶解剂。

【爱通立配伍禁忌】
配制的溶液可用灭菌的注射用生理盐水(0.9％)稀释至0.2mg/ml的最小浓度。 但是不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配制的溶液作进一步稀释，因为可导致溶液混浊。 本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(肝素亦不可以)。 若配制最终浓度为1mg/ml的溶液，全部溶剂需被转入含干粉的小瓶中。本品20mg和50mg两种规格中配以移液管以完成上述操作。若是10mg的规格，应使用注射器。 若配制最终浓度为2mg/ml的溶液，仅需使用半量的溶剂。在这种情况下通常需要使用注射器将所需的溶剂量移入含爱通立干粉的小瓶。[用法用量]部分中的表格显示使用不同规格的爱通立配制两种不同的最终浓度溶液时所需的溶剂体积。 配制的溶液呈清澈无色至淡黄色。在使用之前请再观察其色状。 配制好的溶液仅可单次使用。任何未使用的溶液均应废弃。

【爱通立药理毒理】
在大鼠和绒猴的亚急性毒理研究中，未发现其它预期之外的不良事件。 致突变试验中未发现有致突变倾向。
药理学特性
药物治疗类别：抗血栓药物，ATC code：B 01 A D 02
爱通立的活性成份是阿替普酶(重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)，一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给予时，本品在循环系统中表现出相对非活性状态。一旦与纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。 在一项入选了40，000多例急性心肌梗死患者的研究(GUSTO)中，治疗组给予100毫克本品90分钟滴注，静脉滴注肝素辅助治疗，30天死亡率为6.3％；对照组予以150万单位链激酶60分钟滴注，辅以皮下或静滴肝素对比，其30天死亡率为7.3％。同时本品治疗的患者溶栓后60分钟和90分钟的血管再通率高于链激酶治疗的患者，在180分钟及以后时间的血管再通率两组没有差异。 本品治疗的患者比未经溶栓治疗的患者30天死亡率低。 α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)的释放减少。与未经溶栓疗法的患者相比，本品治疗的患者总体心室功能及局部心肌壁运动功能受损较轻。
心肌梗死
一项安慰剂对照试验(LATE)表明，发病后6-12小时内给予治疗，经本品100毫克3小时治疗的患者30天死亡率比对照组低。对于某些出现明显心肌梗死症状的病例，发病后24小时内的溶栓治疗也有益处。
肺栓塞的研究
急性大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定的患者使用本品溶栓，可迅速缩小血栓，并降低肺动脉压。无死亡率的资料。
急性缺血性脑卒中的研究
在两项美国试验(NINDS A/B)中，与安慰剂相比，使用本品预后良好(无功能缺陷或轻微功能缺陷)的患者比例明显增高。在两个欧洲试验和另外一个美国试验中未能证实上述发现，然而在这后三个试验中，大部分患者未能在脑卒中发生的3小时内接受治疗。随后的分析表明在脑卒中发生3小时内接受本品治疗的疗效是肯定的。尽管严重的和致命性的颅内出血的风险增高，但与安慰剂相比，预后良好的差值为14.9％(95％可信区间为8.1％至21.7％)。此数据无法给出关于治疗对死亡率影响的确切结论。然而总体来说，如果在卒中症状发生的3小时内给予本品且遵循本说明书描述的各注意事项，应用本品的收益还是大于可能的风险的。
随后进行的对所有临床数据的分析显示，与症状发生3小时内就给予本品治疗的患者相比，在症状发生3小时后(3至6小时)才接受本品治疗的患者疗效相对差，而且风险增高，这导致其收益/风险比值落在原来0-3小时内可接受的值以外。 由于本品具有纤维蛋白相对特异性，100毫克的本品可能导致循环中纤维蛋白原在4小时内减少至60％左右，但一般24小时后可恢复到80％以上。4小时后纤溶酶原和α-2-抗纤溶酶分别减少至20％和35％左右，24小时后可恢复到80％以上。只有少数患者出现明显的较长时间的循环纤维蛋白原水平下降。
ECASS I试验是在3~4.5小时的时间窗内在急性脑卒中患者中进行的一项安慰剂对照、双盲试验。主要终点是90天的残疾情况，将结果二分化为有利结果(改良的Rankin量表[mRS] 0至1)或不利结果(mRS 2至6)。共821例患者随机分组(阿替普酶组418人，安慰剂组403人)。阿替普酶组(52.4％)与安慰剂组相比(45.2％，比值比[OR], 1.34; 95％ CI 1.02~1.76;p= 0.038)有更多的患者获得良好结果。阿替普酶组的ICH/SICH的发病率高于安慰剂组中(所有ICH 27.0％ versus 17.6％，p = 0.0012;按NINDS定义的SICH 7.9％vs.3.5％, p = 0.006;按ECASS II定义的SICH 2.4％ vs.0.2 ％, p=0.008) 。与安慰剂组(8.4％; p=0.681) 相比，阿替普酶组(7.7％) 的死亡率较低但没有显著差异。ECASS II结果表明在症状发作后3~4.5小时内急性缺血性脑卒中患者中使用阿替普酶在临床结果上有显著改善。
阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中发作到治疗(OTT)4.5小时内使用的安全性和有效性的试验在一个正在进行的AIS注册登记中已评估(SITS-ISTR,脑卒中注册登记中溶栓的安全实施)。3个月时3~4.5小时时间窗内的症状性颅内出血的发生率(根据NINDS定义) (2.2％)比在3小时时间窗内的发生率(1.7％) 稍高。3到4.5小时时间窗内的死亡率(12.4％) 与在0到3小时时间窗内的死亡率(12.3％)相似。

【爱通立药代动力学】
本品可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢(血浆清除率550~680毫升/分钟)。相对血浆α半衰期(T1/2α)是4~5分钟。这意味着20分钟后，血浆中本品的含量不到最初值的10％。深室残留量的β半衰期约为40分钟。

注射用阿替普酶(爱通立)说明书